ما هي “فواتير الموازنة” (يُطلق عليها أحيانًا “الفواتير المفاجئة”)؟
عند فحصك على يد طبيب أو موفر رعاية صحية آخر، فقد يتعين عليك سداد تكاليف معينة، مثل المدفوعات المشتركة أو التأمين المشترك أو الخصم. قد تتكبد تكاليف إضافية أو تضطر لسداد الفاتورة بالكامل إذا تعاملت مع موفر خدمة أو زرت منشأة رعاية صحية غير مدرجة في شبكة برنامج التأمين الصحي الذي تتبعه.
ويشير مصطلح “خارج الشبكة” إلى موفري الخدمات والمنشآت التي لم توقع عقودًا مع شركة التأمين الصحي الخاصة بك لتوفير الخدمات. قد يُسمح لموفري الخدمات من خارج الشبكة مطالبتك بسداد الفواتير التي تمثل الفرق بين ما تسدده شركة التأمين الصحي الخاصة بك والمبلغ الكامل المستحق عن الخدمة. ويطلق عليها “فواتير الموازنة”. يتجاوز هذا المبلغ على الأرجح التكليف التي تتكبدها داخل الشبكة عن نفس الخدمات وقد لا تُحتَسب ضمن حد التكاليف السنوية أو مبلغ الخصم المشمول ببرنامج التأمين الصحي الخاص بك.
“الفواتير المفاجئة” هي فواتير الموازنة غير المتوقعة. وقد تصدر عندما لا تستطيع التحكم في الأطراف المشاركة في تقديم الرعاية لك، مثلما الحال في حالات الطوارئ أو عندما تكون لديك زيارة مقررة لإحدى المنشآت التابعة للشبكة ولكنك على غير المتوقع تخضع للعلاج بواسطة موفر خدمات خارج الشبكة. قد تتكلف الفواتير الطبية المفاجئة آلاف الدولارات حسب الإجراء أو الخدمة التي تتلقاها.
أنت مشمول بالحماية من فواتير الموازنة نظير الحصول على:
خدمات الطوارئ
إذا واجهت حالة صحية طارئة وحصلت على الخدمات الطارئة من موفر خدمة أو مستشفى خارج الشبكة، فإن أقصى ما سيطالبونك به هو مبلغ المدفوعات المشتركة الذي تسدده للمنشآت داخل الشبكة ضمن برنامج التأمين الصحي الخاص بك (مثل المدفوعات المشتركة والتأمين المشترك والخصومات). ولن تُطالَب بسداد فواتير موازنة عن هذه الخدمات الطارئة. ويشمل ذلك الخدمات التي قد تحصل عليها بعد استقرار حالتك، ما لم تقدم موافقة خطية وتتخلى عن سُبل حمايتك لعدم مطالبتك بسداد فواتير الموازنة عن هذه الخدمات. إذا كانت بطاقة التأمين الخاصة بك توفر لك “تغطية تأمينية كاملة”، فلن يمكنك تقديم موافقة خطية والتخلي عن سُبل الحماية لعدم مطالبتك بسداد فواتير الموازنة عن الخدمات المقدمة لك بعد استقرار حالتك.
خدمات معينة في مستشفى أو مركز جراحي إسعافي تابع للشبكة
عندما تتلقى خدمات من مستشفى أو مركز جراحي إسعافي تابع للشبكة، فقد تحصل على بعض هذه الخدمات من موفر خدمات من خارج الشبكة. في هذه الحالات، قد يطالب أغلب موفري الخدمات هؤلاء سداد مبالغ التكاليف المشتركة التي تدفعها داخل الشبكة ضمن برنامج التأمين الصحي الخاص بك. وينطبق هذا على الدواء والتخدير والفحوص والعلاج الإشعاعي والتحاليل المعملية وعلاج حديثي الولادة وأتعاب الجراح المساعد وطبيب المستشفى وخدمات العناية المركزة الطارئة. لن يطالبك موفرو هذه الخدمات الصحية بسداد فواتير موازنة ولا يحق لهم مطالبتك بالتخلي عن سُبل حمايتك المتعلقة بعدم سداد فواتير الموازنة.
إذا حصلت على أنواع أخرى من الخدمات في هذه المنشآت التابعة للشبكة، فلن يطالبك موفرو الخدمات خارج الشبكة بسداد فواتير الموازنة، ما لم تقدم موافقة خطية وتتخلى عن سُبل حمايتك. إذا كانت بطاقة التأمين الخاصة بك توفر لك “تغطية تأمينية كاملة”، فلن تتمكن من التخلي عن سُبل حمايتك المتعلقة بهذه الخدمات الأخرى إذا كانت فواتير مفاجئة. تصدر الفواتير المفاجئة عند وجودك في مستشفى أو منشأة جراحية إسعافية تابعة للشبكة ولم يتواجد الطبيب المشارك في الشبكة، أو قدم لك طبيب غير تابع للشبكة الخدمات بدون علمك، أو توفرت لك الخدمات الطبية بدون إشراف.
الخدمات التي يحيلك إليها طبيب تابع للشبكة
إذا كانت بطاقة التأمين الخاصة بك توفر لك “تغطية تأمينية كاملة”، تصدر الفواتير المفاجئة عندما يحيلك طبيب تابع للشبكة إلى موفر خدمات خارج الشبكة بدون موافقتك (يشمل ذلك خدمات المعامل والمختبرات). لن يطالبك موفرو هذه الخدمات الصحية بسداد فواتير موازنة ولا يحق لهم مطالبتك بالتخلي عن سُبل حمايتك المتعلقة بعدم سداد فواتير الموازنة. قد يتعين عليك التوقيع على استمارة (متاحة على موقع الويب الخاص بقسم الخدمات المالية) لتطبيق الحماية الكاملة من فواتير الموازنة.
ولن يُطلب منك أبدًا التخلي عن سُبل حمايتك من سداد فواتير الموازنة. ولن يُطلب منك أيضًا الحصول على الرعاية خارج الشبكة. يمكنك اختيار موفر خدمات أو منشأة ضمن شبكة برنامج التأمين الصحي الخاص بك.
عندما لا يُسمح بفواتير الموازنة، فإنك تكون مشمولاً أيضًا بسُبل الحماية الآتية:
ستكون مسؤولاً فقط عن سداد حصتك من التكلفة (مثل التكاليف المشتركة، التأمين المشترك، والخصومات التي تسددها إذا كان موفر الخدمة أو المنشأة تابعة للشبكة). وسيتولى برنامج التأمين الصحي سداد أي تكاليف إضافية لموفري الخدمات والمنشآت خارج الشبكة على الفور.
يجب على برنامج التأمين الصحي الخاص بك بوجه عام:
- تغطية الخدمات الطارئة دون مطالبتك بتقديم موافقة مسبقة لتلقي الخدمات (يُطلق على ذلك أيضًا “التفويض المسبق”).
- تغطية الخدمات الطارئة من قبل موفري الخدمات من خارج الشبكة.
- يجب أن يعتمد المبلغ الواجب عليك سداده لموفر الخدمة أو المنشأة (مشاركة التكليف) على ما تسدده لموفري الخدمة أو المنشآت التابعة للشبكة وأن يُدوَّن هذا المبلغ في بيان توضيح المزايا.
- يجب احتساب أي مبلغ تسدده نظير الخدمات الطارئة أو الخدمات خارج الشبكة ضمن حدود التكاليف أو مبالغ الخصم داخل الشبكة.
إذا كنت تعتقد أنك مُطالَب بسداد فواتير بطريق الخطأ وكانت تغطيتك التأمينية خاضعة لقانون نيويورك (“التغطية التأمينية الكاملة”)، فاتصل بقسم الخدمات المالية التابع لولاية نيويورك على رقم (800) 342-3736 أو تواصل معهم عن طريق الموقع surprisemedicalbills@dfs.ny.gov. تفضل بزيارة www.dfs.ny.gov للحصول على معلومات عن حقوقك بموجب قانون الولاية.
اتصل بـ CMS على هاتف رقم 1-800-985-3059 للتعرف على تغطية التمويل الذاتي أو التغطية المشتراة خارج ولاية نيويورك. تفضل بزيارة www.cms.gov/nosurprises/consumers للتعرف على معلومات عن حقوقك بموجب القانون الفيدرالي.