Cosa si intende per “fatturazione a saldo”?
Quando ti rivolgi a un medico o un altro fornitore di assistenza sanitaria, alcuni costi potrebbero essere a tuo carico , come i contributi a spese, l’aliquota o la franchigia. Se poi il fornitore o la struttura sanitaria non sono convenzionati nel tuo piano assicurativo, potresti dover sostenere costi aggiuntivi o pagare l’intera fattura.
Si definiscono “non convenzionati” tutti i fornitori e le strutture che non hanno stipulato un contratto con la compagnia assicurativa per l’erogazione di servizi sanitari. I fornitori non convenzionati possono essere autorizzati a fatturare la differenza tra l’importo coperto dal tuo piano e il costo totale della prestazione. Questo metodo di fatturazione è anche conosciuto come “fatturazione a saldo”. Tale importo tende a essere più alto rispetto al costo dello stesso servizio erogato da un fornitore convenzionato e potrebbe non essere conteggiato nella franchigia o nel limite annuale di spesa.
La “fattura imprevista” è una fattura a saldo inaspettata. Potrebbe venirti emessa quando non hai modo di controllare chi interviene nelle tue cure, ad esempio nel caso di un’urgenza o di una visita presso una struttura convenzionata in cui ricevi inaspettatamente assistenza da un fornitore non convenzionato. Le fatture mediche impreviste potrebbero ammontare anche a migliaia di dollari, a seconda dell’intervento o del servizio.
La legge ti tutela contro la fatturazione a saldo in caso di:
Urgenze
In caso di emergenza, se ricevi prestazioni urgenti da un fornitore o un ospedale non convenzionato, l’importo massimo fatturabile è quello previsto dalla compartecipazione ai costi del tuo piano (contributi a spese, aliquota e franchigia). Non è possibile ricorrere alla fatturazione a saldo per questi servizi urgenti, in cui rientrano anche le prestazioni sanitarie erogate quando il paziente è in condizioni stabili, a meno che questi non fornisca il proprio consenso scritto e rinunci alle tutele contro la fatturazione a saldo di tali servizi. Se la tessera assicurativa riporta la dicitura “copertura assicurativa totale”, non è possibile fornire un consenso scritto né rinunciare alle tutele contro la fatturazione a saldo di tali servizi.
Alcuni servizi erogati presso un ospedale o un centro chirurgico ambulatoriale convenzionato
Quando ricevi prestazioni sanitarie presso un ospedale o un centro chirurgico ambulatoriale convenzionato, alcuni fornitori potrebbero non essere convenzionati. In questi casi, l’importo massimo fatturabile è quello previsto dalla compartecipazione ai costi del tuo piano. Ciò si applica ad esempio a servizi di pronto soccorso, anestesia, patologia, radiologia, neonatologia, laboratorio o prestazioni di assistenti chirurghi, medici ospedalieri o intensivisti. Questi fornitori non possono avvalersi della fatturazione a saldo e nemmeno chiederti di rinunciare alle tutele contro questo tipo di fatturazione.
Se ricevi altri tipi di servizi presso queste strutture convenzionate, i fornitori non convenzionati non possono ricorrere alla fatturazione a saldo, a meno che tu non fornisca il tuo consenso scritto e rinunci alle tutele. Se la tessera assicurativa riporta la dicitura “copertura assicurativa totale”, non è possibile rinunciare alle tutele contro la fatturazione imprevista di questi servizi. Si parla di fattura imprevista se vieni ricoverato presso un ospedale o un centro chirurgico ambulatoriale convenzionato e un medico convenzionato non è disponibile, se un medico non convenzionato ti fornisce assistenza sanitaria a tua insaputa o se vieni sottoposto a cure mediche impreviste.
Servizi prestati da fornitori ai quali si viene indirizzati dal proprio medico convenzionato
Se la tessera assicurativa riporta la dicitura “copertura assicurativa totale”, le fatture impreviste comprendono il caso in cui il tuo medico convenzionato ti indirizza a un fornitore non convenzionato senza il tuo consenso (anche per servizi di laboratorio e patologia). Questi fornitori non possono avvalersi della fatturazione a saldo e nemmeno chiederti di rinunciare alle tutele contro questo tipo di fatturazione. Per essere completamente tutelati contro la fatturazione a saldo potrebbe essere necessario firmare un apposito modulo (disponibile sul sito Web del Dipartimento dei servizi finanziari).
Ricorda che non sei mai obbligato a rinunciare alle tutele contro la fatturazione a saldo, così come non sei obbligato a ricevere cure da fornitori non convenzionati. Al contrario, è un tuo diritto scegliere un fornitore o una struttura convenzionati con il tuo piano.
Nei casi in cui la fatturazione a saldo non è consentita, godi anche dei seguenti diritti:
Sei tenuto unicamente a pagare la quota di compartecipazione ai costi (come i contributi a spese, la franchigia o l’aliquota che dovresti versare se il fornitore o la struttura fossero convenzionati). Eventuali spese aggiuntive sono coperte dal tuo piano e verranno saldate a fornitori e strutture non convenzionati direttamente dalla compagnia assicurativa.
In generale, il piano sanitario deve:
- Coprire i servizi urgenti senza bisogno di richiederne la previa l’approvazione (anche nota come “previa autorizzazione”).
- Coprire i servizi urgenti erogati da fornitori non convenzionati.
- Basare l’importo dovuto al fornitore o alla struttura (compartecipazione ai costi) su quanto si pagherebbe a un fornitore o una struttura convenzionati e mostrare detto importo nella descrizione dei benefici.
- Calcolare il costo di eventuali servizi urgenti o prestazioni non convenzionate nella franchigia o nel limite di spesa.
Se pensi che una spesa medica ti sia stata addebitata erroneamente e se la tua copertura assicurativa è soggetta alla legge di New York (“copertura assicurativa totale”), contatta il Dipartimento dei servizi finanziari dello Stato di New York al numero (800) 342-3736 o visita il sito surprisemedicalbills@dfs.ny.gov. Per informazioni sui diritti previsti dalla legge statale, visita il sito www.dfs.ny.gov.
Se hai una copertura autofinanziata o acquistata al di fuori di New York, contatta il CMS al numero 1-800-985-3059. Per informazioni sui diritti previsti dalla legge federale, visita il sito www.cms.gov/nosurprises/consumers.