Was ist eine Saldoabrechnung (auch „unerwartete Rechnung“ genannt)?
Wenn Sie einen Arzt oder einen anderen Leistungserbringer aufsuchen, können bestimmte Auslagen anfallen, wie beispielsweise eine Zuzahlung, Mitversicherung oder ein Selbstbehalt. Falls Sie einen Arzt oder eine Einrichtung aufsuchen, die nicht zum Netzwerk Ihrer Krankenversicherung gehören, können zusätzliche Kosten entstehen. Möglicherweise werden Sie in einem solchen Fall auch aufgefordert, die gesamte Rechnung zu begleichen.
Mit „außerhalb des Netzwerks“ sind Ärzte und Einrichtungen gemeint, die mit Ihrer Krankenkasse keinen Dienstleistungsvertrag unterzeichnet haben. Leistungserbringer, die nicht dem Netzwerk angehören, können Ihnen die Differenz zwischen dem Betrag, den Ihre Krankenkasse deckt und dem Gesamtbetrag, der für eine Leistung entsteht, in Rechnung stellen. Dies wird dann als „Saldoabrechnung“ bezeichnet. Dieser Betrag kann höher ausfallen, als es für dieselbe Leistung von einem Leistungserbringer innerhalb des Netzwerks der Fall wäre. Zudem kann es sein, dass der Betrag nicht auf den Selbstbehalt oder die jährliche Belastungsgrenze Ihres Tarifs angerechnet wird.
Bei einer „unerwarteten Rechnung“ handelt es sich um eine unerwartete Saldoabrechnung. Dies kann vorkommen, wenn Sie nicht selbst aussuchen können, wer Sie wo behandelt, beispielsweise wenn Sie einen Notfall haben oder Sie einen Besuch in einer Einrichtung planen, die dem Netzwerk angehört, Sie aber unerwarteterweise von einem Arzt behandelt werden, der nicht Teil des Netzes ist. Eine solche unerwartete Rechnung kann je nach Dienstleistung oder Verfahren mehrere Tausend Dollar kosten.
Sie sind in den folgenden Fällen vor solchen Saldoabrechnungen geschützt:
Notfallleistungen
Falls Sie eine Notfallleistung in Anspruch nehmen müssen und Sie von einem Arzt oder Krankenhaus behandelt werden, die nicht Teil des Netzwerks sind, darf Ihnen nur die Kostenbeteiligung Ihres Versicherungstarifs (beispielsweise Zuzahlungen, Mitversicherung und Selbstbehalte) in Rechnung gestellt werden. Für solche Notfallleistungen kann Ihnen keine Rechnung gestellt werden. Dazu gehören Leistungen, die Sie nach Ihrer Stabilisierung erhalten, sofern Sie nicht Ihr schriftliches Einverständnis geben und somit auf Ihren Schutz gegen eine Saldoabrechnung für Leistungen nach der Stabilisierung verzichten. Wenn auf Ihrer Krankenversicherungskarte „fully insured coverage“ vermerkt ist, können Sie nicht Ihr schriftliches Einverständnis geben und auf Ihren Schutz gegen eine Saldoabrechnung für Leistungen nach der Stabilisierung verzichten.
Bestimmte Leistungen in einem Krankenhaus oder Zentrum für ambulante Chirurgie innerhalb des Netzwerks
Wenn Sie eine Leistung von einem Krankenhaus oder einem Zentrum für ambulante Chirurgie innerhalb des Netzwerks erhalten, kann es sein, dass bestimmte Leistungserbringer nicht Teil des Netzwerks sind. In solchen Fällen können diese Leistungserbringer Ihnen nur die Kostenbeteiligung Ihres Versicherungstarifs in Rechnung stellen. Dazu gehören Leistungen in der Notfallmedizin, Anästhesie, Pathologie, Radiologie, Labor, Neonatologie, von Assistenzchirurgen, Krankenhausärzten und Intensivmedizinern. Diese Leistungserbringer können Ihnen keine Saldoabrechnung ausstellen und dürfen Sie nicht dazu auffordern, auf Ihren Schutz gegen Saldoabrechnungen zu verzichten.
Wenn Sie andere Leistungen in Einrichtungen erhalten, die zum Netzwerk gehören, können Ihnen Leistungserbringer außerhalb des Netzwerks keine Saldoabrechnung ausstellen, außer Sie geben Ihr schriftliches Einverständnis und verzichten auf Ihren Schutz gegen Saldoabrechnungen. Wenn auf Ihrer Krankenversicherungskarte „fully insured coverage“ vermerkt ist, können Sie nicht auf Ihren Schutz gegen Saldoabrechnungen verzichten. Unerwartete Rechnungen werden gestellt, wenn Sie ohne es zu wissen in einem Krankenhaus oder Zentrum für ambulante Chirurgie, die dem Netzwerk angehören, von einem Arzt außerhalb des Netzwerks behandelt wurden, weil ein zum Netzwerk angehöriger Arzt nicht verfügbar war. Dasselbe gilt für unvorhersehbare medizinische Behandlungen.
Gesundheitsdienstleistungen, an die Sie Ihr Arzt innerhalb des Netzwerks überwiesen hat
Wenn auf Ihrer Krankenversicherungskarte „fully insured coverage“ vermerkt ist, kann Ihnen eine unerwartete Rechnung gestellt werden, wenn Sie von einem Arzt innerhalb des Netzwerks zu einem Leistungserbringer, der nicht Teil des Netzwerks ist, ohne Ihre Zustimmung überwiesen werden (einschließlich Labor- und Pathologieleistungen). Diese Leistungserbringer können Ihnen keine Saldoabrechnung ausstellen und dürfen Sie nicht dazu auffordern, auf Ihren Schutz gegen Saldoabrechnungen zu verzichten. Gegenfalls müssen Sie ein Formular ausfüllen (abrufbar auf der Website des Department of Financial Services), um Ihren Schutz gegen Saldoabrechnungen gültig zu machen.
Sie sind nie verpflichtet, auf Ihren Schutz gegen Saldoabrechnungen zu verzichten. Ebenso sind Sie nicht verpflichtet, Pflege außerhalb des Netzwerks in Anspruch zu nehmen. Sie können sich einen Gesundheitsdienstleister oder eine Einrichtung aus dem Netzwerk Ihrer Krankenversicherung aussuchen.
Wenn eine Saldoabrechnung nicht erlaubt ist, sind Sie auch so geschützt:
Sie sind nur für die Zahlung Ihres Anteils an den Kosten verantwortlich (beispielsweise Zuzahlungen, Mitversicherung und Selbstbehalt, die Sie bei einem dem Netzwerk zugehörigen Arzt oder Einrichtung zahlen würden). Ihre Versicherung übernimmt sämtliche zusätzliche Kosten und zahlt diese direkt an Leistungserbringer und Einrichtungen außerhalb des Netzwerks.
Generell muss Ihr Tarif:
- Notfallleistungen abdecken, ohne dass Sie vorher eine Genehmigung für solche Leistungen erhalten müssen (wird auch als „Vorabgenehmigung“ bezeichnet).
- Notfallleistungen von Leistungserbringern außerhalb des Netzwerks abdecken.
- Der Betrag, den Sie an den Leistungserbringer oder die Einrichtung zahlen müssen (Kostenbeteiligung) an dem Betrag ausrichten, den die Versicherung einem Leistungserbringer oder einer Einrichtung innerhalb des Netzwerks zahlen würden. Diesen Betrag muss Ihre Krankenkasse dann in Ihrer Leistungserklärung angeben.
- Alle Beträge, die Sie für Notfallversorgung oder Leistungen außerhalb des Netzwerks zahlen, auf Ihren Selbstbehalt und Ihre Belastungsgrenze anrechnen.
Wenn Sie glauben, dass Ihnen eine falsche Rechnung gestellt wurde und Ihre Krankenversicherung dem New Yorker Recht unterliegt („fully insured coverage“), kontaktieren Sie bitte das New York State Department of Financial Services unter (800) 342-3736 oder besuchen Sie surprisemedicalbills@dfs.ny.gov. Für mehr Informationen zu Ihren Rechten nach dem Gesetz New Yorks besuchen Sie www.dfs.ny.gov.
Rufen Sie bei CMS unter 1-800-985-3059 an, wenn Sie Selbstzahler sind oder Ihre Versicherung außerhalb New Yorks abgeschlossen haben. Unter www.cms.gov/nosurprises/consumers finden Sie mehr Informationen zu Ihren Rechten laut Bundesgesetz.